05.07.2017

Сергей Багненко: как нам переустроить экстренную медицинскую помощь в России

Кто не видел американский сериал  «ER» (Emergency Room) — «Скорая помощь»? Ректор Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И.П. Павлова и главный внештатный специалист по скорой медицинской помощи Минздрава России академик Сергей Багненко известен своим планом создания в российских стационарах системы таких Emergency Rooms — отделений скорой помощи. План стоимостью в 500 миллионов рублей уже начал воплощаться в жизнь. Регионы принимают соответствующие программы. Отделения скорой помощи созданы в крупнейших российских госпиталях в Набережных Челнах, Казани, Краснодаре… Почему они оказались необходимы в России? Публикуем беседу Аллы Астаховой с членом Совета РОО "Врачи Санкт-Петербурга" из её блога о здравоохранении.

Сергей Багненко: как нам переустроить экстренную медицинскую помощь в России— Сергей Федорович, однажды я побывала в отделении скорой помощи университетской клиники в Чикаго. И сразу заметила, что пациентов, нуждающихся в экстренной специализированной помощи, туда поступает не так уж много. В зале ожидания сидели люди без медицинской страховки с ушибленным локтем, с больным горлом… В России их скорая помощь в стационар просто не привезла бы. Стоит ли копировать опыт системы здравоохранения, которая сильно отличается от нашей?

— А вы думаете, в российских больницах все пациенты, которые поступают в приемный покой по скорой, нуждаются в сложной специализированной помощи? Это совсем не так. Не могут в одной хирургической смотровой быть больной с порезанным пальцем и пациент в септическом шоке. А у нас такое случается. Поэтому на входе должна быть сортировка. Сегодня отделения скорой помощи создаются не только в США, но и в Европе, Канаде, даже в Африке. Причина понятна: в госпитале, принимающем большое количество экстренных пациентов, будем говорить, свыше 50 в день, но не имеющем стационарного отделения скорой помощи, «засоряются» специализированные клиники. Их ресурсы расходуются нерационально. Нейрохирургия в основном лечит сотрясения, урология почечные колики, хирургия — ровно половину нехирургических больных. Чтобы этого избежать, в отделениях скорой помощи пациентов распределяют по зонам по принципу светофора. Зеленая зона — легкие больные, желтая — среднетяжелые, красная — тяжелые, те, кто нуждается в реанимации. Если в зеленой зоне человек может просидеть без ущерба и проблем час-два, то в желтую зону поступит больной с перфоративной язвой или острым аппендицитом с болевым синдромом. Реанимация ему еще не нужна, но на час-два такого пациента не оставишь. Красная зона отделения скорой помощи — реанимационный пост. Почему он необходим? Если мы отправим больного, нуждающегося в реанимации, прямиком в отделение интенсивной терапии или операционную, то сорвем лечение пациентов, которые там уже находятся. Поэтому для начала нужно определиться, в какую операционную его отправить и в какую реанимацию. Этот принцип сортировки пришел из военной медицины. Вообще вся экстренная медицинская помощь — это экстраполяция военного опыта на гражданское здравоохранение. Дефицит времени, ресурсов и большое количество нуждающихся в помощи заставляют принимать важные организационные решения.

— Сортируй — не сортируй, но если в больнице нет круглосуточного доступа к технологиям лечения…

— В России зачастую это пока именно так. До 70-х годов прошлого века у нас были круглосуточно доступны две медицинские технологии: рентген органов брюшной полости при остром аппендиците и обзорная рентгенография при острой кишечной непроходимости. Если сейчас отъехать на сто километров от любого крупного города, то к ним, пожалуй, добавятся еще простейшая биохимия и ЭКГ. Мы проводили исследование — в Петербурге в 2000 году экстренной помощью занимались 30 стационаров. Из них только 8 были тысячекоечные, в которых были все основные профили — кардиология, хирургия, травматология, неотложная неврология и гинекология. В остальных если был кардиолог, то не было хирурга. Или наоборот — был хирург, но не было кардиологического или гинекологического отделения. Если учесть, что в среднем у 15 процентов больных диагноз резко меняется в течение первых трех часов после госпитализации, пациентов то и дело приходилось переводить из стационара в стационар: привезли с инфарктом, а оказалась перфоративная язва. Или, наоборот, привезли с перфоративной язвой, а оказался инфаркт. Понятно, что экстренную помощь нужно сосредоточить в местах, где есть в круглосуточном доступе все основные профили.

— В больших городах это легко сделать. А за пределами крупных населенных пунктов?

— Сейчас у нас считается, что неотложная хирургия должна быть выстроена в каждом районе. Каждая центральная районная больница должна иметь возможность оказывать помощь при семи формах острого живота. Но посмотрите, какие круглосуточные технологии сегодня необходимы, чтобы реализовать современные протоколы лечения этих семи форм острого живота. УЗИ нужно практически все пациентам, части больных нужны КТ и МРТ…

— То, чего в районных больницах заведомо нет?

— Боюсь, если будет, то нескоро. Численность населения районов в среднем составляет от 10 до 40 тысяч человек. Выстроить полноценный центр экстренной помощи для такой популяции невозможно. Это будет слишком дорого, и его не загрузить работой — оборудование будет простаивать, а врачи будут терять квалификацию. Мы должны себе признаться, что в организации экстренной помощи нужно использовать другой принцип. Россия — страна, в которой большие территории с низкой плотностью населения. Нам не обойтись без принципа этапности, который пришел из военной медицины. Этот принцип сформулировал Владимир Андреевич Оппель, основатель первой в России кафедры военно-полевой хирургии. За основу мы должны взять нынешнюю трехступенчатую систему здравоохранения. «Зеленых» больных, поскольку их две трети, желательно научиться лечить в районах, на первом уровне. Там должны остаться терапевтические отделения для лечения обострения хронических заболеваний, не требующих инвазивных вмешательств и сложных диагностических технологий. Там останутся УЗИ, рентген, ограниченный набор средств функциональной диагностики. Госпитализация должна быть до недели, до десяти дней. А «желтых» и «красных» больных нужно вовремя вывезти в межмуниципальные центры, которые сегодня являются травмацентрами второго уровня или первичными сосудистыми центрами. Ну, а если нам заведомо известно, что у пациента, например, спинальная травма, ему нечего делать и в межмуниципальном центре. Такие пациенты, а их не более 10 процентов,  должны сразу направляться в региональные центры по узким профилям, где есть квоты, специалисты и возможность оказать помощь в первые часы. Опять вернусь к военному опыту — такая система с эвакуацией по назначению была установлена в советской армии на втором году Великой отечественной войны, что позволило вернуть в строй 72,5 процента раненых.

— Сколько нужно межмуниципальных центров?

— Если посмотреть порядки оказания медицинской помощи при остром коронарном синдроме и острых нарушениях мозгового кровообращения, то расчёт уже сделан: на 200 тысяч населения нужно 24 стационарных койки плюс 6 коек реанимации или интенсивной терапии. Мы посмотрели, сколько в Санкт-Петербурге на пять миллионов населения производится экстренных хирургических вмешательств: 23 тысячи. Если взять тот же принцип планирования, получается, что на 200 тысяч населения нужно от 20 до 30 коек. То есть, исходя из численности населения в районах, нужен один межмуниципальный центр на пять-шесть районов. Стратегически важно правильно разместить систему таких центров, особенно там, где плотность населения низкая. Сейчас сплошь и рядом межмуниципальные центры ставят на два-три района, что в общей сложности составляет 70 тысяч населения — это, конечно, очень мало. Или мы видим один межрайонный центр по одним видам помощи, а другой по другим. Получается баня, а через дорогу раздевалка.

— Качество российских дорог и расстояния не внесут в эту систему свои коррективы?

— Межмуниципальный центр может взять на себя 100 километров твёрдого покрытия. Свыше 200 километров до 500 — вертолётная эвакуация. А свыше 500 — только вахтовый метод. Там нельзя навсегда оставить этих специалистов, иначе они будут деградировать. Должна быть ротация. Ничего другого в мире пока не придумано.

 

Член Комитета гражданских инициатив Юрий Комаров: «Считаю, что проект нереалистичный. Во-первых, он слишком затратный. Во-вторых, не хотелось бы, чтобы организация скорой помощи в нашей стране была окончательно разрушена. В России сортировка больных и многие важные решения относятся к компетенции врача скорой помощи, и это большое преимущество нашей системы здравоохранения. В США работают парамедики — они не обладают специальными знаниями, их задача как можно быстрее доставить пациента в больницу. Поэтому сортировка больных и происходит в стационаре. Сейчас в России есть планы оставить в составе бригад скорой только двух фельдшеров. Но в нашей стране подавляющее большинство фельдшеров это женщины после 35. Трудно представить себе, что одна будет вести машину, а другая управится с носилками. К тому же, непонятно, как можно будет быстро осуществить довоз пациента, который нуждается в медицинской помощи по экстренным показаниям, в межрайонный центр за сотни километров. А ведь время доставки в стационар — один из важнейших показателей. В общем, от реалий российской жизни все это пока далеко.»

 

фото: diagnos.ru